Via Vittorio Emanuele 201

95124 Catania

Oggetto: Richiesta partecipazione attività archeologiche

Il sottoscritto_______________________________________________

Nato a _______________prov___il________ c.f.__________________

Residente in _______________prov.____ Via ______________n°____

tel. ____________Cell.________________ E-mail_________________

Con la presente chiede di partecipare alle attività archeologiche denominate "KENTORIPA 11" che SiciliAntica effettuerà sotto la Direzione della Soprintendenza ai Beni Culturali ed Ambientali di Enna in Centuripe nel _____ turno dal __________ al_____________

Il sottoscritto dichiara:

• di essere socio per l’anno 2011 della Sede SiciliAntica di __________

-(ovvero di chiedere contestualmente l’iscrizione allegando il modulo)

- di esonerare SiciliAntica da ogni responsabilità diretta e/o indiretta relativa a danni a persone e/o cose che potessero verificarsi durante l’attività.

• di provvedere personalmente alla dotazione personale costituita da scarponcini antinfortunio secondo le norme di sicurezza CEE, guanti da lavoro a norma CEE, borraccia, abbigliamento da campagna.

si impegna

- a rispettare le disposizioni che verranno impartite dalla direzione dei lavori, dai collaboratori scientifici e dai responsabili organizzativi,

• A non divulgare in nessuna sede ed in nessun modo notizie, immagini ed informazioni in genere inerenti l’attività,

da atto che la partecipazione è a titolo di volontariato e gratuita non essendo richiesta da SiciliAntica alcuna quota di partecipazione.

Allega alla presente curriculum, fotocopia del documento di riconoscimento, una foto tessera, certificato medico di sana e robusta costituzione fisica.

(Ovvero dichiara di aver precedentemente inviato gli allegati richiesti)

Data Firma__________________________

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